الجـراحـــات 

الجـراحـــات

أنــواع العمل الجراحــي للسرطانات
         يتم تصنيف العمل الجراحي إلى عدة أنواع حسب الغرض من الجراحة :

الجراحة التشخيصية ( Diagnostic surgery )
      ويتم إجراؤها بغرض استخلاص عينات من الأنسجة المشتبهة لتشخيصها، لتحديد نوع الورم و خواصه الحيوية، حيث لا يمكن تأكيد تشخيص الأورام الصلبة دون فحص خزعات منها تحت المجهر.

الجراحة التصنيفية ( Staging surgery )
       وهي جراحات تشخيصية تساعد في تصنيف الأورام و تحديد مراحلها بتحديد حجم الورم و امتداده و رقعة انتشاره، و مدى انتقاله من موضع نشأته الأصلي، كما تساعد في تدقيق التحاليل و الفحوصات التصويرية المختلفة المستخدمة عند التشخيص.

الجراحة العلاجية ( Curative surgery )
      أو الجراحة بغرض تحقيق الشفاء، و التي تستهدف استئصال كامل النسيج الورمي، و يتم اعتمادها في اغلب الأحوال كخيار علاجي أولي عند معظم الأورام الصلبة، و قد يسبق العمل الجراحي تلقي جرعات من العلاج الكيماوي و الإشعاعي، أو يتم إجراؤه عقب انتهاء دوراتهما مباشرة.

جراحة الاختزال الخلوي ( cytoreductive surgery )
     مما يعني أن العمل الجراحي يستهدف تخفيض كتلة الورم فحسب، بسبب تعذر الاستئصال التام، إذ قد يؤدي ذلك لدى بعض الحالات إلى التسبب بأضرار جسيمة للأنسجة المجاورة أو بعض الأعضاء الحيوية، و في هذه الحال تستهدف الجراحة إزالة أكثر كمّ ممكن من أنسجة الورم، و من ثم معالجة ما يتبقى بالعلاج الكيماوي أو الإشعاعي.

الجراحة الملطفة ( Palliative surgery )
       أو الجراحة بغرض تخفيف تأثيرات الورم و ليس لتحقيق الشفاء، و قد يتم إجراؤها لمعالجة التعقيدات الفرعية للأورام عند الحالات المتقدمة، أو لمعالجة و تصحيح مشاكل صحية ثانوية ناتجة عن النمو الورمي، فمثلا، يتضخم نمو بعض الأورام بالتجويف البطني بحيث تعيق و تسد الأمعاء، مما يستلزم إجراء جراحة لمعالجة مثل هذا الانسداد.

الجراحة الوقائية ( prophylactic surgery )
      وهذا النوع من الجراحات يتم إجراؤه لإزالة الأنسجة التي لم تتسرطن بعد، و لكنها مرشحة لذلك، أي أنها تمر بمراحل ما قبل التسرطن ( precancerous ).

الجراحة الداعمة ( Supportive surgery )
       والتي تستخدم لدعم العلاجات الأخرى، مثل جراحة زرع أدوات الحقن بالأوعية الدموية المختلفة، كأدوات القسطرة المستخدمة لحقن العقاقير الكيماوية و سحب عينات الدم للتحاليل.

الجراحة الترميمية ( Restorative surgery )
        أو جراحة إعادة بناء الأنسجة و الأعضاء، و التي يتم إجراؤها بغرض إصلاح عطب بعضو حيوي، أو ترميم جزء من الجسم تأثر بالجراحات العلاجية الأساسية.
للمزيد أنظر جراحة أورام الدماغ
للمزيد أنظر جراحــة اورام البلاستوما
للمزيد أنظر جراحة أورام الأنسجة الرخوة والعظام وأورام يوتغ
للمزيد أنظر جراحات البتر
للمزيد أنظر جراحة إستنفاذ الأعضاء
عودة للرئيسية

جراحــة أورام الدماغ
بطبيعة الحال يسعى جراح الأعصاب لإزالة أكبر كمٍّ ممكن من أنسجة الورم الدماغي، و يتم ذلك أحيانا بشكل كامل، و تتم عادة السيطرة على الورم بالمعالجة المشتركة بين الجراحة و العلاج الإشعاعي، و في بعض الحالات و خصوصا عند أورام الدماغ الارتشاحية لا تتمكن الجراحة من إزالة كامل الورم، إلا أنها بالمقابل تقوم بتقليص حجم الورم مما يزيد من فاعلية العلاجين الإشعاعي و الكيماوي، بالإضافة إلى ذلك تساعد الجراحة في التخفيف من حدة تأثيرات الورم الدماغي، خصوصا الناجمة عن ضغط كتلته على الأنسجة المجاورة داخل الجمجمة، كما أنها تساعد في تخفيف نوبات الصرع عند وجودها لدى المريض مما يجعلها أكثر قابلية للسيطرة بالأدوية. 
و من العمليات الجراحية المعتادة لدى بعض حالات الأورام الدماغية ما يُعرف بجراحة منعطف السائل المُخّي الشوكي ( shunt surgery )، حيث يؤدي وجود أي انسداد أمام تدفق السائل المُخّي الشوكي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة، مما يؤدي بدوره إلى نشوء الكثير من الأعراض المعتادة لدى الأورام الدماغية، مثل شدة الصداع و الغثيان و التقيؤ و اختلال الرؤية و النوبات الصرعية، و من المعتاد تخفيف مثل هذا الضغط بإجراء عملية نزح للسائل المُخّي المتجمع، حيث يقوم الجراح بتركيب وصلة مصنوعة من أنبوب لدن يعمل كتحويلة ( shunt ) يُزرع احد طرفيها بالبطين الدماغي الذي يحتوي على السائل المُخّي، و يتم تركيب طرفه الآخر  بالتجويف البطني عادة، أو بالقلب في بعض الأحيان، و يمر هذا الأنبوب تحت الجلد من الرأس مرورا بالرقبة و الصدر، و يمكن استخدامه بشكل مؤقت أو إبقائه بشكل دائم، و قد تُجرى مثل هذه العملية قبل جراحة استئصال الورم أو عقب انتهائها. 
جراحات أورام الأوليّـات العـصبية ( Neuroblastoma )
    عقب تأكيد تشخيص أورام الأوليات العصبية بإجراء الخزع الجراحي و تحليل العينات، يقوم الجراح باستئصال الورم، و يتم إزالة كامل أنسجة الورم عند أغلب الحالات مما يؤدي إلى الشفاء التام، و يتقصى الجراح خلال العملية عن أية دلائل على انتقال الورم إلى أعضاء حيوية أخرى، مثل الغدد الليمفاوية على طرفي التجويف البطني التي تتم إزالتها و فحصها للتحقق، و لدى العديد من الحالات يتم استخلاص خزعة من نسيج الكبد للتحقق من أي انتقال للورم إلى الكبد قد لا يظهر بالفحوصات التصويرية و قد يستلزم الآمر عند بعض الحالات إعادة الجراحة عقب تلقي جرعات من العلاجين الإشعاعي و الكيماوي بُغية تقصي نتائج المعالجات، و إزالة أية بقايا من الأنسجة السرطانية إن أمكن ذلك.

    قد يكون بتر الأعضاء المصابة لدى بعض الحالات أفضل الخيارات المتاحة لمعالجة السرطان، فإن كان الورم يمتد إلى الأنسجة العصبية أو الأوعية الدموية أو كليهما، قد يكون من المتعذر إنقاذ الطرف المصاب، و يتم إجراء التصوير بالمرنان المغناطيسي و فحوصات الأنسجة أثناء الجراحة، لمساعدة الجراح على اتخاذ القرار حول موضع و مقدار البتر للـذراع أو القـدم، و للتخطيط للجراحة بحيث تتمكن العضلات و الجلد من الالتئام، و تكوين ثنية حول العظم المبتور، بشكل يساعد على تثبيت طرف صناعي يمكن تركيبه لتعويض العضو المبتور.

      وهي جراحة معقدة و متعددة الجوانب، يواجه فيها الجرّاح تحديات كبيرة، إذ يتوجب استئصال كامل الورم و بنفس الوقت يلزم المحافظة على الأنسجة المجاورة، من عضلات و أوتار و أعصاب و أوعية دموية، و استبدال العظم المستأصل بتطعيمات عظمية، أو صفائح و قضبان معدنية، مع ما يستتبع ذلك من تعقيدات، كنشوء العدوى أو ارتخاء التطعيمات أو القطع الصناعية.
    ويمكن إزالة عظام الفخذ بما في ذلك الركبة و استبدالها ببديل صناعي و ربطها بالجزء السفلي من الرجل، بينما الأكثر صعوبة هو إزالة الجزء السفلي من الرجل و إعادة بنائه مجددا، و تعتبر عظام العضد أكثر ملائمة للجراحة الاستبدالية حيث أنها بمنأى عن تحمّل وزن الجسم، و من جهة أخرى و بتطور الوسائل الجراحية، أصبح ممكنا استبدال اغلب عظام الحوض و التي كانت تُعد صعبة الاستبدال في الماضي، أما عند وجود ورم النسيج الرخو في منطقة جدار الصدر، فمن المعتاد أن يقوم الجراح بإزالة الموضع المصاب إضافة إلى أحد الضلوع أو أكثر ( من ضلع إلى ثلاثة أضلاع )، و يتم استبدالها ببدائل صناعية لإغلاق جدار الصدر.
   وقد يتعذر إجراء الجراحة الاستبدالية لدى بعض الحالات لعدة أسباب، مثل وجود الورم بعظم يصعب استبداله، أو يمتد الورم إلى أنسجة عصبية أساسية، أو أوعية دموية من المتعذر إزالتها دون التسبب بأعطاب جوهرية بالعضو المصاب، و هنا قد تتم معالجة مثل هذه الحالات بعلاجات الأورام الأخرى، عوضا عن الجراحة، و ذلك حسب نوع الورم.

        يستهدف الخزع الجراحي استخلاص خزعة من أنسجة الورم لفحصها معمليا، بُغية تمييز نوع الورم و خواصه على وجه الدقة، و يعتمد السبيل لاستخلاص العينة و الوصول إلى نسيج الورم على عدة عوامل، من أهمها موضع الورم و عمر المريض و الخبرات و المهارات الطبية، حيث يمكن أن يجنب التخطيط الملائم لموضع الخزع و تقنيته من نشوء أية تعقيدات لاحقة، و يقلل من عدد الجراحات خلال المعالجات، و بطبيعة الحال قد يتم إجراء الخزع تحت التخدير الموضعي أو التخدير التام، حيث يتم التخدير الموضعي بحقن المخدر بواسطة إبرة في الأنسجة حول موضع الورم، بينما يتم التخدير الكامل بحقن المخدر بأحد الأوردة، أو يتم استنشاقه حتى يفقد الجسم الحسّ كلياً قبل العملية.
    وثمة طريقتان لاستخلاص عينة الورم، إما بإجراء جراحة مفتوحة متكاملة للوصول إلى موضع الورم، أو باستخلاص عينة صغيرة باستخدام إبرة يتم إدخالها عبر الجلد باتجاه الورم، و قد تتم الاستعانة بتقنيات التنظير الداخلي عند بعض الحالات، باستخدام المناظير المختلفة لتحديد موضع الورم و حجمه.  ويتمثل الغرض عادة من الخزع عند الجراحة المفتوحة، في إزالة جزء من الورم و إجراء الفحوصات على الفور و بشكل سريع، من قبل طبيب اختصاصي بعلم الأمراض ( متخصص في تشخيص الأمراض من نتائج الفحوصات المعملية )، و عند ثبوت تسرطن الورم، تعتمد الخطوة التالية على نوع الورم و موضعه و حجمه و مدى تركزه، فإن كان ضئيل الحجم و يقع بموضع متـاح و يسهل الوصول إليه، قد يقوم الجّراح بإجراء عملية الخزع الإستئصالي ( excisional biopsy ) بمحاولة استئصال كامل نسيج الورم، ( كما قد تتم إزالة الغدد الليمفـاوية المتاخمة و المتاحة للاستئصال ، و فحصها للتأكد من مدى انتقال الخلايا الورمية إليها )، أما إن كان الورم كبير الحجم أو بموضع حساس و حيوي بحيث تتعذر إزالته، فيكتفي الجّراح باستخلاص عينة فيما يُعرف بجراحة الخزع البِضعي ( incisional biopsy ).
     أما الخزع الإبري ( needle biopsy )، و الذي يتم عادة عقب التخدير الموضعي للجلد، و أحيانا بالتخدير الكامل فهو نوعان : الخزع الإبري التقليدي و يسمى خزع الكتلة ( Core biopsy )، باستخدام إبرة كبيرة نسبيا يتم غرزها مباشرة داخل كتلة الورم لاستخلاص عينة اسطوانية تكون كافية عادة لجميع التحاليل، إذ يبلغ قطرها حوالي 1.5 ملليمتر ، و طولها حوالي 12.5 ملليمتر، بينما تسمى الطريقة الأحدث بخزع أو سفـط الإبرة الشعرية ( Fine needle aspiration ) باستخدام إبرة رفيعة لسحب كمية ضئيلة من أنسجة الورم، و يمكن للطبيب استهداف الموضع المتضخم و المحسوس تحت الجلد و المشتبه بكونه ورميا، أو الموضع العميق داخل الجسم و غير المحسوس من الخارج، باستخدام التصوير الشعـاعي الطبقي ( CT scan ) لضمان دقة التوجيه نحو كتلة الورم.
عودة للرئيسية

         قبل فترة أسبوعين إلى أربعة أسابيع من موعد الزرع، تُجرى للمريض تحاليل و فحوصات مخبرية مختلفة و شاملة لكل الجسم، و بصفة خاصة فحوصات القلب و الرئة و الكلى و الكبد إضافة إلى الفم و الأسنان، و يتم ترتيب خطة الزرع بناءا على نتائج هذه التحاليل، إضافة إلى تاريخ المرض و الدورات العلاجية المتلقاة، و بطبيعة الحال تستمر الفحوصات و التحاليل المختلفة و الشاملة، من تحاليل الدم و صور الأشعات و استكشاف النخاع العظمي و غيرها طوال فترة المعالجة، و من البديهي أن يتم عزل المريض في بيئة محمية بحجرة خاصة، مع اتخاذ كافة الإحتياطات اللازمة لعزله عن المحيط الخارجي، خصوصا احتياطات منع العدوى، فمثلا، يرتدي الأهل و الفريق الطبي الأقنعة عند دخول غرفة المريض، و يقومون بتعقيم أيديهم دائما، و يُمنع جلب الفواكه الطازجة أو الأزهار و ما إلى ذلك، و تُمنع زيارات الغرباء و خصوصا المصابين بأمراض مُعدية كالأنفلونزا مثلا.
زرع أداة القسطرة
من الضروري قبل البدء بعملية الزرع إجراء جراحة لتركيب أداة قسطرة ( catheter ) بوريد رئيسي و عادة بمنطقة الصدر، للحاجة لاستخدامه في حقن الأدوية المختلفة و المضادات الحيوية و المركبات المساندة، إضافة إلى عملية الزرع نفسها، و لسحب عينات التحاليل طوال فترة المعالجة، و عادة تبقى أداة القسطرة مزروعة بموضعها لعدة أشهر، و يتم تعليم الأهل كيفية العناية بها عقب مغادرة المصحة، و تعقيمها تجنبا لنشوء الالتهابات أو العدوى من خلالها.

عملية التهيئـة ( Conditioning )
       يخضع المريض لعملية تهيئة مكثفة استعدادا للزرع، و تتوخى عمليات التهيئة هدفين، إحباط جهاز المناعة لتخفيض فرص حدوث الرفض للخلايا المزروعة، و المعالجة المكثفة للقضاء على أية خلايا ورمية متبقية لتقليص فرص عودة الورم لاحقا، و في الوقت ذاته تدمر عملية التهيئة خلايا النخاع السليمة، مما يترك مساحة للخلايا المزروعة لتحتل أماكنها الخاصة و اللازمة لها لتستكين و تنمو.
      وتتم عمليات التهيئة باستخدام جرعات عالية من عقاقير العلاج الكيماوي، إضافة إلى استخدام العلاج الإشعاعي لكامل الجسم ( Total - body irradiation ) أو بدونه، و ثمة عدة خطط علاجية قياسية متبعة في عمليات التهيئة، تتغير تبعا لأنواع الأورام و أنواع الزرع، و بصفة عامة يتم استخدام نظامي معالجة، إما باستخدام عقارين كيماويين معا، مثل عقاري سايكلوفوسفامايد  
( Cyclophosphamide ) أو باسولفان ( Busulfan )، أو سايتارابين ( Cytarabine ) أو ايتوبوسايد ( Etoposide )، و إما باستخدام عقار واحد مع إشعاع كامل الجسم ، و لا يُعد استخدام العلاج الإشعاعي لكامل الجسم أساسيا لكل الحالات، و يتم بجرعات مختلفة حسب الحالة و بوتيرة تتغير من مخطط علاجي لآخر، و يتم غالبا في جلستيّ معالجة يوميا و لعدة أيام، و بجرعات صغيرة للتقليل من مخاطر المضاعفات و التأثيرات الجانبية.

عمـلية الـزرع
 يُعد زرع نقى النخاع أو خلايا المنشأ بسيطا في حد ذاته، إذ يشبه عمليات نقل الدم العادية، حيث يُحقن وريديا أو عبر أداة القسطرة، و تتم مراقبة المريض تحسبا لظهور أعراض الحساسية أو الطفح الجلدي، أو الحمّى أو انخفاض ضغط الدم، و لا يواجه المرضى عادة أية متاعب عند عملية الحقن.
 و ما أن تدخل خلايا المنشأ إلى الدورة الدموية حتى تأخذ طريقها إلى داخل النخاع العظمي و تستقر داخل الفراغات بالعظام ( الكبيرة خصوصا ) و تبدأ بتنظيم نفسها و تستكين لتباشر إنتاج خلايا الدم، و من المعتاد أن تبدأ تأثيرات عملية التهيئة و العقاقير الكيماوية في الظهور خلال اليوم الثاني أو الثالث من الزرع ( خصوصا تأثيرات إحباط النخاع العظمي ) الأمر الذي يستدعي إبقاء المريض تحت المراقبة الدقيقة.
و تسمي بداية الإنتاج بمرحلة التطعّـم ( Engraftment ) و تحدث غالبا خلال أسبوعين إلى ستة أسابيع عقب الزرع، و من المعتاد أن تحدد تحاليل تعداد الدم بداية إنتاج كريات الدم البيضاء و بعدها الصفائح الدموية ثم كريات الدم الحمراء، الأمر الذي سيؤكد نجاح عملية الزرع، و بطبيعة الحال يخضع المريض خلال هذه الفترة لمختلف التحاليل و الفحوصات المخبرية و التصويرية للتأكد من كفاءة الأعضاء الحيوية الرئيسية بالجسم، مثل القلب و الرئة و الكليتين، كما يتلقى المريض التغذية اللازمة وريديا للتأكد من الكفاية الغذائية.

  و من ناحية أخرى قد يستغرق التعافي الكامل فترات تتراوح بين السنة إلى السنتين، و يقوم الأطباء بإجراء التحاليل المختلفة للدم و إجراء عمليات استكشاف النخاع العظمي بشكل دوري لتقصي مدى كفاءة النخاع المزروع.